Anhang III. 
Formular 
betreffend die Anregung eines Antrages oder Beschlusses auf 
Unterbringung zur Fürsorgeerziehung nach Maßgabe des Gesetzes, 
betr. die Fürsorgeerziehung Minderjähriger vom 2. Juli 1900*). 
A. 
Nähere Auskunft über der Personalien**) 
1. Des Minderjährigen. 
a) Familien- und Vorname: 
b) Geburt: Ort: 
Jahr, Monat, Tag: 
Ehelich oder unehelich geboren? 
e) Religion resp. Konfession: 
d) In welcher Gemeindeschule eingeschult? 
e) Wohnungsverhältnisse: 
(Bei wem wohnt das Kind? Falls nicht bei den Eltern, aus welchem 
Grunde? In wieviel und was für Räumen? Mit wieviel Personen 
zusammen? Sind darunter Schlafburschen? Haben die Schlafburschen 
einen Raum für sich? Hat das Kind ein eigenes Bett? Wenn nicht, 
mit wem teilt es dieses?) 
f) Ist das Kind bereis gerichtlich bestraft? 
8) Gesundheitszustand: 
(Geistiger? Leiblicher?) 
Aufenthaltsort: 
(Jetziger Aufenthaltsort? Früherer Aufenthaltsort während der letzten 
zwei Jahre?) 
i) Gewerbliche oder erwerbliche Beschäftigung: 
k) Ist Vermögen vorhanden? 
) Dies Formnlar ist von mir auf Veranlassung des Landesdirektors der Provinz Branden— 
burg entworfen, sodann von Herrn Amtsgerichtsrat Koehne geprüft und wird jetzt mit unwesentlichen 
Anderungen von verschiedenen Kommunalverbänden und Lehrervereinen bei Recherchen zwecks Ein— 
leitung des Fürsorgeerziehungsverfahreuns verwendet. 
*s) Es ist nicht erforderlich, daß der Antragsteller sämtliche sSub A. E. angeregten Fragen 
beantwortet. Doch dient es zur Förderung einer schnellen und sachgemäßen Erledigung des An— 
trages. wenn die Fragen weittunlichst berücksichtigt werden.