8 Dienstblatt des Senats von Berlin Teil IV. Nr. 2 #29, März 1989 
A. Erklärung zu den Anspruchsvoraussetzungen 
Ich. pflege folgenden Pflegebedürftigen, der nach ‚den Vorschriften des Gesetzes über Pflegeleistungen ein Pflegegeld nach 
Stufe IV, V oder VI erhält: 
Name, Vorname Geburtsdatum 
Wohnanschrift 
1000 Berlin 
_ Die Pflege wird von mir seit — überwiegend allein durchgeführt. 
Ich erbringe mehr als 50 v. H. der erforderlichen Pflege. 
Sie umfaßt vor allem: 
(z. B. Waschen, An- und Auskleiden, Begleitung zur Toilette, erhöhter Pflegeaufwand wegen Bettlägerigkeit/Inkontinenz, Medi- 
kamentenversorgung, Kochen, Einkaufen, Wohnungsreinigung, Erledigung persönlicher Angelegenheiten) 
L Ich lebe mit dem Pflegebedürftigen in einem gemeinsamen Haushalt. 
9 Folgende weitere Personen/Institutionen sind an der Pflege betelligt: 
Name/Institution (z. B. Sozialstation) 
Art und Umfang der Pflegeleistung 
E Ich bin nicht erwerbstätig; ich bin auch nicht teilzeitbeschäftigt, freiberuflich oder als Honorarkraft tätig und befinde mich nicht 
in einem Ausbildungsverhältnis. 
a Ich beziehe kein Altersruhegeld (z. B. Rente, Pension). 
I] Ich habe zwar das 65. Lebensjahr bereits vollendet, habe jedoch die Wartezeit für ein Altersruhegeld aus der gesetzlichen 
Rentenversicherung noch nicht erfüllt. 
HL] Ich erhalte für die Pflege keine Leistungen von Dritten, die einer Beitragserstattung für meine Renten- oder Lebensversicherung 
gleichkommen. 
B. Erklärung zu den beantragten Leistungen 
[1 Ich habe bereits einen Antrag: auf freiwillige Versicherung bei folgendem Rentenversicherungsträger gestellt: 
= Wie aus der Mitteilung des Rentenversicherungsträgers hervorgeht, bin ich zur freiwilligen Versicherung berechtigt. 
Do Die Entrichtung freiwilliger Beiträge in die gesetzliche Rentenversicherung kommt für mich nicht in Betracht. 
Gründe: _— hab 
Ich beantrage daher die Beitragserstattung für meine Lebensversicherung, in der Rentenleistungen vereinbart sind. Eine Kopie 
des Versicherungsvertrages sowie eine entsprechende Bescheinigung des Versicherungsunternehmens füge ich bei. 
DL 1ch verpflichte mich, der-teistungsgewährenden Stelle unverzüglich mitzuteilen, wenn 
— ich die Beitragszahlung vermindere oder einstelle, 
- Änderungen in dem Versicherungsvertrag wirksam werden, 
—. die Pflege unterbrochen, eingeschränkt, beendet oder wiederaufgenommen wird, 
— ich eine Erwerbstätigkeit aufnehme, 
— ich ein-Altersruhegeld beziehe, 
— sich mein Wohnsitz oder der des Pflegebedürftigen ändert,