124 Dienstblatt des Senats von Berlin Teil IV Nr.15 21.Dezember 1984
Blatt 4 Ich versichere die Richtigkeit-meiner Angaben. Gleichzeitig
. 5 . 5 erkläre ich mich damit einverstanden, daß die zur ärzt-
Verbleib bei Sozialstation lichen Begutachtung . notwendigen Behandlungsdaten an
Antrag auf zusätzliche Pflegeleistung nach dem ZGHG den ärztlichen Dienst des Landesversorgungsamtes weiter-
— geleitet werden.
Antrag
Hiermit beantrage ich zusätzliche Krankenpflegeleistungen Datum Unterschrift
nach dem ZGHG sm
Die häusliche Krankenpflege wurde bisher durchgeführt
Name Vorname Geburtsdatum von:
Wohnort Straße Telefon-Nr.
+ Name und Anschrift der Institution:
Liegt eine Anerkennung
auf Leistung nach dem
ZGHG vor (ggf. Stufe)? ja Aktz.: nein
Oder wurde bereits Te S
ein Antrag gestellt ? ja Datum: nein Ärztliches Attest
Häusliche Krankenpflege zur Vorlage beim Ärztlichen Dienst des Landesversorgungs-
nach $ 185 RVO wird amtes.
durchgeführt ? >= Ja nein Diagnose zum Zeitpunkt der Begutachtung:
DS SE ne Seit wann besteht das Hauptleiden ?
escheid der Kranken-
kasse vor z ja Schilderung der derzeit wichtigsten Krankheitserscheinun-
Letzter T gen, insbesondere der vorliegenden Funktionsstörungen —
Be willirung der Datum: u. a: Bewegungsapparat, Sinnesorgane, Kreislauf usw.
Welche Umstände ärztlicher oder krankenpflegerischer Art
Sofern Krankenpflegeleistungen aufgrund dieses An- machen eine Pflegeleistung nach dem ZGHG notwendig?
'trages nicht gewährt werden können, soll der Antrag . .
als Antrag auf Leistungen nach dem Bundessozial- Ärztliche Befunde sind beigefügt „a nein
hilfegesetz (BSHG) angesehen werden? ja
(Leistungen nach dem BSHG sind in der Regel vom
Einsatz des Einkommens und Vermögens abhängig) nein In Unterschrift/Stempel
Schriftleitung: Senatsverwaltung für Inneres - I D 61 -, Fehrbelliner Platz 2, 1000 Berlin 31, Fernruf: 867-6872, intern 95-6872
Reservelager: Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Familie, An der Urania 12, 1000 Berlin 30, Fernruf: 2122-2606, intern 979-2606
Druck: Verwaltungsdruckerei Berlin, Kohlfurter Straße 41-43, 1000 Berlin 36.
Ä-
Datur
