r Dienstblatt des Senats von Berlin TeilIV Nr.6 14. Mai 1982 
YAustertigung Leichenschauschein 
Blatt 2 — Vertraulicher Teil — 
— - (OD männtich. (OD weiblich 
Familienname, Vorname(n) Geburtstag Sterbetag 
Art des Todeseintritts — Endzustand — (diese Angabe bitte nicht als Todesursache wiederholen) 
€) Herz- und Kreislaufversagen OÖ Atemstillstand OO Cerebrales Coma (Hirntod) O Marasmus OÖ Verbluten 
Todesursache: (klinische und gegebenenfalls pathologisch-anatomische Beurteilung) Ungefähre 
; Bitte den Krankheitsverlauf in der richtigen Kausalkette angeben, Deal 
mit dem Grundleiden an letzter Stelle. . ; 
| nn N Z SANS ANSAGE Krankheitsbeginn 
1 Welche Krankheit oder äußere Ein- und Tod 
wirkung hat den Tod unmittelbar 
herbeigeführt . _ 
Welche Krankheiten oder äußeren ET 
Einwirkungen lagen. der Angabe 
unter a) ursächlich zugrunde N 
als Folge von 
C) nn 
Grundleiden 
2. Welche anderen wesentlichen 
Krankheiten bestanden zur Zeit des 
Todes 
Zusatzangaben bei Unfall, Vergiftung und Gewalteinwirkung, einschließlich Selbsttötung 
1. Äußere Ursache der Schädigung - 
(nähere Angaben über den Hergang) ______.. 
2 Unfallkategorie 
a) Arbeits- oder Dienstunfall IXoh c) Verkehrsunfall 
OÖ (ohne Wegeunfall) (J b) Schulunfall (ohne Wegeunfall) OÖ (einschließlich aller Wegeunfälle) 
€) Sport- oder Spielunfall 
© d) häuslicher Unfall OO (außer bei schulischer Veranstaltung © f) sonstiger Unfall 
oder zu Hause) 
nähere Angaben 
3. Lag eine Vergiftung vor? 
C) nein © ja womit? (Mittel) __ 
Bei Totgeborenen und Kindern unter 1 Jahr 
Wo erfolgte die Geburt? C) in einem Krankenhaus © zu Hause © unbekannt 
Wo sonst? (Klartext) 
Gewicht und Größe bei der Geburt? EEE g CC cm 
War das Kind bei der.Geburt reif? O ja oO nein 
Mehrlingsgeburt? © ja m Zahl der Kinder © nein © unbekannt 
Bei Frauen: Ist bekannt, ob die Verstorbene 
1. schwanger war? oO ja LA OO nein O unbekannt 
. , Monat 
2. in den letzten 3 Monaten SS ja © nein OO unbekannt 
entbunden hat? Datum 
Zeichen des Todes 
Auskühlung Oi CO nein 
Totenflecke O ja vorn /.hinten © nein 
Totenstarre © ja © nein 
Ist eine Leichenöffnung vorgesehen OO ja OO nein 
Berlin _ den zZ 
Bei Sterbefällen’im Krankenhaus ” VS —_ 
Unterschrift, Anschrift und Telefon des ausstellenden Arztes 
Station ___ 
Apparatnummer O Zutreffendes bitte ankreuzen 
Ges 1- Seite 5 — Teichenschauschein (4.82) 
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