= Dienstblatt des Senats von Berlin TeilIV Nr.?2 9. März 1981 
Anlage 4 
Farbe: rosa 
Dieses Schreiben ist dem Antragsteller nur verschlossen zu übergeben oder durch die Post einzusenden. 
Wichtige Hinweise für den Arzt! 
Die Angaben dienen dem Träger der Sozialhilfe als Grundlage für die Entscheidung, ob im Sinne des Bundes- 
sozialhilfegesetzes die Voraussetzungen für die Gewährung einer Krankenkostzulage weiterhin gegeben sind. 
Voraussetzung hierfür ist, daß ein entsprechender Krankheitsbefund und die noch bestehende Erforderlichkeit 
einer Krankenkostzulage ärztlich bescheinigt werden und daß eine gegebenenfalls notwendiae Sonderkost 
höhere finanzielle Aufwendunaen im Veraleich zu einer Normalkost erfordert. 
Abgeltung nach Nummer 17 GOÄ vom 18. März 1965 (GVBl. S. 619) 
Rückfragen und Verzögerungen der Bearbeitung können vermieden werden, wenn die Krankheitsbezeichnungen 
durch ausreichende Befunde (Größe, Gewicht, Labor- und Röntgenbefunde) gestützt sind. 
An das 
Bezirksamt von Berlin Zum Geschäftszeichen. Soz/Jug _ 
— Abteilung Sozialwesen / Jugend und Sport — 
1000 Berlin __ 
Betr.: Gewährung einer Krankenkostzulage nach dem Bundessozialhilfegesetz; 
hier: Weiterbefürwortung 
Vor- und Zuname _____ 
geboren am __ ; 
wohnhaft in 1000 Berlin _ 
Größe (ohne Schuhe): _____________cm*) Gewicht (ohne Schuhe und Oberbekleidung): _____________kg*) 
I. Die Gewährung einer Krankenkostzulage ist aus ärztlicher Sicht weiterhin erforderlich wegen des Vor- 
liegens von 
[_] Colitis ulcerosa [_] Diabetes mellitus (insulin- oder tablettenpflichtig) 
|_| Zöliakie [_] Multipler Sklerose 
EA chronisch aktiver Hepatitis — bösartiger Geschwulstkrankheit, 
. seit __ bekannt seit _ 
. x A er idiv? i in? 
ES E schwerer Niereninsuffizienz (z. B. Dialyse) Rezidivt HH Ja Wann? — 
[—] nein 
*) Diese Angaben sind unerläßlich 
Soz Il _D 13a - Gewährung einer Krankenkostzulage nach dem BSHG - Weiterbefürwortung - 
CR 
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