kz Dienstblatt des Senats von Berlin TeilIV Nr.?2 9, März 1981
Anlage 3
Farbe: weiß
Dieses Schreiben ist dem Antragsteller nur verschlossen zu übergeben oder durch die Post einzusenden.
Wichtige Hinweise für den Arzt!
Die Angaben dienen dem Träger der Sozialhilfe als Grundlage für die Entscheidung, ob im Sinne des Bundes-
sozialhilfegesetzes die Voraussetzungen für die Gewährung einer Krankenkostzulage gegeben sind. Kranken-
kostzulagen nach diesem Gesetz sind Geldleistungen, die Hilfebedürftigen auf Grund vorhandener bestimmter
körperlicher Leiden gewährt werden. Voraussetzung hierfür ist, daß ein entsprechender Krankheitsbefund und
die Erforderlichkeit der. Krankenkostzulage ärztlich bescheinigt werden und daß eine gegebenenfalls not-
wendige Sonderkost höhere finanzielle Aufwendungen im Vergleich zu einer Normalkost erfordert.
Abgeltung nach Nummer 17 GOÄ vom 18. März 1965 (GVBl. S. 619)
Rückfragen und Verzögerungen der Bearbeitung können vermieden werden, wenn die Krankheitsbezeichnungen
durch ausreichende Befunde (Größe, Gewicht, Labor- und Röntgenbefunde) gestützt sind.
An das
Bezirksamt von Berlin Zum Geschäftszeichen Soz/Jug _
— Abteilung Sozialwesen / Jugend und Sport —
1000 Berlin______
Betr.: Gewährung einer Krankenkostzulage nach dem Bundessozialhilfegesetz;
hier: Erstbefürwortung
Vor- und’ Zuname ___
geboren am _____ Zn
wohnhaft in 1000 Berlin
Größe (ohne Schuhe): cm*) _ Gewicht (ohne Schuhe und Oberbekleidung): __. ____________ kg*)
I. Die Gewährung einer Krankenkostzulage ist aus ärztlicher Sicht erforderlich wegen des Vor-
liegens von**)
] Colitis ulcerosa Fa Diabetes mellitus (insulin- oder tablettenpflichtig)
| Zöliakie SE Multipler Sklerose
= chronisch aktiver Hepatitis Fe bösartiger Geschwulstkrankheit,
seit _____ _ bekannt seit __ 7 .
— nn y idiv? 3 NP.
E 6 schwerer Niereninsuffizienz (z. B. Dialyse) Rezidiv En a Wann
nein
*) Diese Angaben sind unerläßlich **) Weitere Begründung nicht erforderlich
Soz Il D 13 - Gewährung einer Krankenkostenzulage nach dem BSHG - Erstbefürwortung -
dd
