Dienstblatt des Senats von Berlin TeilIV Nr.4 3. April 1980 4 
Gesch.Z.: Soz __ N Berlin, den __ . 
App. : 
Vermerk Berechnung: 
A Grundbeitrag (Nr. 5) B Kostenbeitrag (Nr. 7 Abs. 1) 
Regelsatz HV a IM Doppelter RS HV/ 
OS DM (Heimkost. Monat) > DM 
RS Familienmit- (is tmkost- Monat mM 
glied über 22 MM m ni pre 
10 va. DO L 
MEN ESAOrL EV A Heizkost., Zuschlag 5. 
Mehrbedarf Fam, DS — 
Kosten der Einkommensgrenze a N) 
Unterkunft IM Einkommen  D 
Einkommensgrenze — Unter-/Überschreit. AL IM 
Einkommen u VS: frei Le DM 
Unter-/Überschreit. _ DE) einzusetzen Ps DM 
Grundbeitrag nn DM Kostenbeitrag / a IM 
3 Kostenbeitrag bei Erhalt _ von Sonderkost (Nr. 13 Abs. 3) 
Krankenkostzulage $S 37 ___;____ DM „anteilig 21 Tage EN 7 DV 
Kosten der Sonderkost Be, Dax 21 Tage = De I 
Kostenbeitrag nach Nr. 17% _ ;„____ DM 
Gesamtkostenbeitrag A.+B + C = Es DM 
Die Voraussetzungen für eine Erholungsreise liegen - nicht - var 
/ 
Erholungsreise von Frau/Herrn 2 
wohnhaft. 1. Berling.- , ——- I NE 
VOM iS nach 
wird - nicht - bewilligt. 
Begründung: (Bei Ablehnung oder Ausnahmen von Nr. 
. Anspruch auf Diät/Schonkost/Begl. wird aufgrund d. ärztl. Attestes N da 
Schwerbehinderten-Ausweis Nr. LE NVOM Fz 
Bescheid über Erhalt der Krankenkostzulage vom ____ u anerkannt: 
3. Kostenbeitrag in Höhe von „ZZ IM EsSt angemessen. Eingezahlt = 
4. SH-Stelle benachrichtigen 
5. Bescheid an Antragsteller 
6. Zur Reisebesprechung laden 
7. Zustimmung gem. Nr. 21 Abs. 2 
9. Z.d.A, 
Takız 
m