2 Dienstblatt des Senats von Berlin TeilIV Nr.4 3. April 1980 
Anlage 
Bezirksamt __ _ _ von Berlin Vorgesehen: 
Abteilung Sozialwesen n 
vom bis 
Gesch.Z.: zz a 
nach_ S FE 
Kostenbeitr DM 
Antrag auf Frholungsreiser OSBERDELETABL____ mm 
Antragsteller: Ehefrau/Begleiter: 
Zuname De Einzel-Z. 
Vorname . ya £ _ 
Geburtsdatum % Diabetis 
Geburtsort in ” 5 
Personalausweis-Nr. CE Schonkost 
Anschrift: Berlin”, —_ 
Einkommen/Vermögen Antragsteller Eh: Begleit. 
Versichertenrente 
(EU/BU/AR/VAR) Schwerbehin- 
& derten-Ausweis 
Witwenrente N 
S To 
Unfallrente 
Pension/Lohn/Gehalt Aussteller 
netto (bereinigt) 
Untermieteinnahme 
DM 70/90 % Gesamt- 
einkommen, 
Wohngeld Ehepaar . 
anzurechnendes 
Versorg.Rente (kb-Kh)_ 
SH (Betrag u.Zahlst.)_ 
Krankenkostzulage 
8:37 
Sparguthaben/Vermögen 
Warm-/Kaltmiete N 
Gegen Krankheit 
versichert bei 
Die letzte Erholungsreise dieser Art war vom__ _ _ N I Den 
nach ___ Kostenträger :_ a. 
Alle Fragen wurden vollständig und zutreffend beantwortet. 
Mir/Uns ist bekannt, daß 
a) unrichtige oder unvollständige Angaben zum Ausschluß von der beantragten 
Erholungsmaßnahme führen können, vor allem, wenn frühere Erholungsreisen 
und Angaben über Sparguthaben/Vermögen. verschwiegen werden, 
b) ein Anspruch auf Unterbringung in einem Einzelzimmer nicht besteht. 
Ich/Wir bin/sind bereit, einen Kostenanteil zu zahlen, wenn die Verschickungs- 
voraussetzungen es erfordern. 
Nächste Angehörige:__ ze 
Berlin, den N — 
Unterschrift 
Ah 
Es