1V/1973 
Seite 143 
Anlage 3 
Bezirksamt —_ 
von Berlin 
Abteilung Gesundheitswesen: 
me 
| Berlin den —_ 
Fernruf: 
im Innenbetrieb: 
Probenentnahme (gem. 8 6 LMG)* 
Firmenname und Art des Betriebes - 
Betriebssitz/Reisegewerbe 
Wohnort: —— 
Anwesend bei der Entnahme —______ 
Entnahmetag 
Probe-Nr. 
— Uhrzeit. 
Bezeichnung der Probe 
Menge 
Verw. Bez. 
Entschädigung‘ 
DM 
DM 
Nähere Bezeichnung (Kenntlichmachung/Kennzeichnung): 
Wo entnommen: [_] Verkaufs-, [|] Arbeits-, [|] Lagerraum (erläutern), [_] Kühleinrichtung 
Zustand des Lebensmittels: [] nicht gekühlt, [|] gekühlt, [|] gefroren, [|] tiefgefroren [|] Thermometerkontrolle 
EL] Originalpackung DE] geöffnet [|] nicht geöffnet 
Hersteller: 
_ieferant/Großhändler: 
Grund der Entnahme: Verdachts-/Verfolgs-/Anzeigeprobe Vorrat nach der Entnahme: __________ 
Bei Verfolgsprobe: Untersuchungsbefundnummer der ersten Probe ______ veranlaßt durch 
Gegenprobe: [|] ja DL] nein Zweitprobe: [_] ja DO ne 
Ein Teil der Probe Nr.: ————_____ wurde [_] LebChem, [|] LVetUA, [|] LMUA eingesandt 
Als Entschädigung für die oben bezeichnete 
Probe einschließlich der Gegenprobe habe ich 
DM — 
erhalten / auf Bezahlung verzichtet. 
Das Merkblatt für die Behandlung von 
Gegenproben habe ich erhalten. 
Datum, Unterschrift und Firmenstempel 
Art der Untersuchung: 
Bemerkungen zur Probenentnahme: 
Probe entnommen von: 
Name / Dienstbezeichnung (in Blockschrift) 
_..._Im Auftrage: 
Unterschrift 
U. 
LebChem [7] LVetUA [7] LMUA [*] 
ZN 
* Gesetz .über den Verkehr mit Lebensmitteln und Bedarfsgegenständen in der Fassung der Bekanntmachung vom 17. 1. 1936 (RGBI. | S. 17), zuletzt geändert 
am 8. 9. 1969 (BGBl. I S. 1590 / GVBl. S. 1901). 
Ges 181 — Entnahme von Lebensmittelproben 
2000 je 5 Blatt. 3. 71