1V/1965 
Seite 74 
Nr. 27 
Fürsorgestelle ........... 
1 Fragebogen 
An den Bezirksfürsorgeverband 
Postleitzah 
Der vorstehende Antrag wird — nicht — befürwortet 
Dienststempel 
der örtlichen Fürsorgestelle 
Unterschrift 
Bezirksfürsorgeverband 
Nr. 
Antragsteller ist für die Gebührenbefreiung — nicht — vorgeschlagen worden 
{ag und Name des Sachbearbeiters 
Antragsteller ist für die Weitergewährung vorgeschlagen worden 
Antragsteller ist für die Weitergewährung nicht vorgeschlagen worden