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SA 
Dienstblatt des Senats von Berlin Teil III Nr.8 6. Mai 1982 . 
Anlage 
An die 
Leihstelle für Musikinstrumente 
der Berliner Schule 
an der Hochschule der Künste Berlin 
Fasanenstraße 1 
1000 Berlin 12 
über die Schule 
Antrag auf Ausleihe eines Musikinstrumentes 
Ich bitte, mir für meine Tochter / meinen Sohn 
Zuname: . 
Wohnung: 
Vorname: 
Alter: 
Schule mit Anschrift: 
Klasse: 
(Bezeichnung des Musikinstrumentes) 
für die Dauer von 6 Monaten leihweise zur Verfügung zu stellen. Er / Sie beabsichtigt, dieses Instrument zu erlernen. 
Ich verpflichte mich, das Musikinstrument mit Zubehör sorgfältig zu behandeln, es nicht an Dritte weiterzugeben, es in gutem 
Zustand zum festgesetzten Termin zurückzugeben und bei Beschädigung oder Verlust Schadenersatz zu leisten. 
ch habe davon Kenntnis genommen, daß ich das Musikinstrument versichern kann. 
Die Ausleihbedingungen habe ich erhalten und erkenne sie an. 
Berlin, den 
Wohnuna: 
(Unterschrift des Erziehungsberechtigten) 
Schul I! 163 — Antrag auf Ausleihe eines Musikinstrumentes mıt Merkblatt und Empfangsbestätigung (7. 78 
® 5 Mat. 4533. 987654321