Dienstblatt des Senats von Berlin Teil! Nr.13 24.Juli 1985 
169 
Anlage 3 
(Hinweis Nummer 5.2 zu 8 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV) 
(Dienststelle) 
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(Anschrift des Gutachters) 
Betr.: 
Anlg.: 
Beihilfevorschriften (BhV); 
hier: Psychotherapie-Gutachten 
1 Antrag mit Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht 
Bericht in verschlossenem Umschlag 
| Gutachtenformblatt 
Sehr geehrte(r) Herr /Frau 
ich bitte um gutachtliche Stellungnahme zu der psychotherapeutischen Behandlung des /der Herrn /Frau 
Neben dem Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit und Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht ist 
der Bericht des behandelnden Arztes in einem verschlossenen Umschlag beigefügt. 
Ihr Gutachten bitte ich mir unter Verwendung des anliegenden Formblattes nebsteiner Rechnung über die Kosten 
des Gutachtens in Höhe von 80,- DM zuzuleiten 
Mit freundlichen Grüßen 
Im Auftrag