Dienstblatt des Senats von Berlin Teil I Nr.13 24. Juli 1985 
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Anlage 2 . 
(Hinweis Nummer 5.2 zu 8 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV) 
Absender ......000000. 40. - 
Name und Anschrift des Arztes 
Bericht 
an den Gutachter zum Antrag 
auf Anerkennung der Beihilfe- 
fähigkeit für Psychotherapie 
Der Bericht ist in einem verschlossenen, 
als vertrauliche Berichtssache zu 
kennzeichnenden Umschlag der Beihilfe- 
festsetzungsstelle zur Weiterleitung an 
den Gutachter zu übersenden. 
Angaben über den Patienten 
Name, Vorname 
Geburtsdatum 
Geschlecht E: 
sarıl 
Familienstand 
Il. Bericht zu den folgenden Punkten: 
Ye 
Diagnose: ..... 
vie en 
2. Art der vorgesehenen Therapie: . 
3. Datum des Therapiebeginns: . 
4. 
5 
Anzahl der seit Therapiebeginn 
durchgeführten Einzel- oder Gruppensitzungen: ... 
Anzahl der voraussichtlich noch erforderlichen 
Einzel- oder Gruppensitzungen (insgesamt und wöchentlich): 
. 
6. Symptomatik: 
b.w