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Dienstblatt des Senats von Berlin TeilI Nr.13 24. Juli 1985 
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Welcher Art ist die Psychotherapie? 
L | tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie 
LE] analytische Psychotherapie 
3. 
Mit wievielen Sitzungen ist zu rechnen? 
Anzahl der Einzelsitzungen E1 
Anzahl der Gruppensitzungen [1 
4. Wird bei Kindern und Jugendlichen auch eine Bezugsperson beraten? 
Hi ja 5 nein 
5, 
5 
A 
Gebührenziffern 
es 
Met 
Gebührenhöhe je Sitzung DM 
L— 
Die Behandlung führe ich selbst durch 
[a / 
RB nein 
Die Behandlung soll unter meiner allgemeinen ärztlichen Verantwortung durchgeführt werden von: 
Name. Vorname 
Berufsbezeichnung 
Wohnort 
St--ra 
‘7a. 
Telefon 
Die Voraussetzungen der Anlage 1 Nummer 4 Satz 3 der Beihilfevorschriften sind nachgewiesen.” 
AR Ozean 
Stempel und Unterschrift des Arztes 
Abschluß einer psychotherapeutischen Zusatzausbildung (Diplompsychologe) bzw. einer Ausbildung (Psychagoge) an 
einem anerkannten psychotherapeutischen Institut.