502 Dienstblatt des Senats von Berlin Teil I Nr. 21 25. Oktober 1979 
@ Wenn Sie unter Nr. 3 a eheliche oder nichteheliche Kinder aufgeführt haben: 
a) Hat sich der andere Elternteil damit einverstanden erklärt, daß Sie für eines oder mehrere dieser 
Kinder Kindergeld beziehen? 
Wenn ja: Für welche Kinder? ................... ES at EA AE RATE Te 
(Lassen Sie insoweit den anderen Elternteil diesen Vordruck mitunterschreiben oder fügen Sie eine 
andere Einverständniserklärung dieses Elternteils bei — dies ist nicht erforderlich, wenn Sie den 
Vordruck als Fragebogen ausfüllen.) 
b) Hat die leibliche Mutter das alleinige Sorgerecht für die Kinder, für die keine Einverständnis 
erklärung nach Buchstabe a vorliegt? 
Wenn ja: Für weiche Kinder? ‚u... LE 
(Etwaige Gerichtsentscheidung beifügen) 
ce) Unterhalten Sie die Kinder überwiegend, für die keine Einverständniserklärung nach Buchstabe. a 
vorliegt und die Mutter nicht das alleinige Sorgerecht hat? 
Wenn ja: Weiche Kinder? ... nr EEE EEE EEE ee te 
Art und Höhe der monatlichen Unterhaltsleistung: «2. ee 
OD ja HE nein 
OD ia.- [1] nein 
Dia [7] nein 
(Unterhaltsurteil, -vergleich oder -vertrag beifügen) 
@ Hat ein Vormundschaftsgericht bestimmt, wem. das Kindergeld für eines oder mehrere der unter Nr. 3 a 
aufgeführten Kinder zu gewähren ist? 
Wenn Ja: WEM? tert rer L TE terre ferne irbean 
Für weiche Kinder? nern er  r rer U FAR En RE ET E EEE ET ATTERSEE SA 
{Beschluß des Vormundschaftsgerichtes beifügen) 
DO ja CD] nein 
© Haben Sie oder Ihr Ehegatte oder eine andere Person für eines oder mehrere der unter Nr. 3 a auf- 
geführten Kinder Kindergeld bezogen oder beantragt oder beziehen Sie, Ihr Ehegatte oder ‚eine 
andere Person für diese Kinder Kindergeld? 
Wenn Ja: Wer? een 
Bei: weicher Stelle? rer rent arte erer em tfei rent rare 
Für-weiche Kinder? N Hate era rb 
Wann oder seit Wann? .....n le Kindergeldnhummer: nn 
Dia 0] nein 
© Erhalten — oder erhielten während der letzten sechs Monate vor der Einreichung dieses Vordrucks -- 
Sie, Ihr Ehegatte oder eine andere Person für eines der unter Nr. 3 a aufgeführten Kinder 
a) Kinderzulage zu einer Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung? 
b) Kinderzuschuß zu einer Versichertenrente aus einer gesetzlichen Rentenversicherung? 
c) Leistungen für Kinder, die außerhalb der Bundesrepublik Deutschland und Berlin-West gewährt 
werden und dem Kindergeld oder einer der unter den Buchstaben a und b genannten. Leistungen 
vergleichbar sind? 
d) Auslandskinderzuschlag nach $ 56 des Bundesbesoldungsgesetzes oder entsprechenden tariflichen 
Vorschriften im Bereich des öffentlichen Dienstes? . 
8) Leistungen. für Kinder, die von einer zwischen- oder überstaatlichen Einrichtung gewährt werden 
und dem Kindergeld vergleichbar sind? 
Wenn Sie eine der Fragen a bis e bejaht haben: Wer erhält oder erhielt die Leistung? 
Dia [7 nein 
DZ ja m nein 
Dija [0] nein 
Dia OD nein 
Dja [7 nein 
Name, Vorname, Anschrift: ek AT EEE er rer lernen 
ET VRR 
Für welche Kinder? Für welche Zeit? 
von 
bis *) 
Von welcher Stelle? 
*) Hier „auf weiteres“ eintragen, wenn der Anspruch auf die Leistung auch weiterhin besteht. 
In den Fällen der Buchstaben a bis c_ ist die Höhe der Leistung durch entsprechende Unterlagen nachzuweisen, wenn geprüft 
werden soll, ob der. Unterschiedsbetrag zwischen der Leistung und dem höheren Kindergeld gezahlt werden kann