500 Dienstblatt des Senats von Berlin Teil Nr.21 725. Oktober 1979 
Anlage zum gemeinsamen RdSchrb d. BM.JFG u. d. BMI vom 8. 1. 1979 
Antrag 
auf Zahlung von Kindergeld an An- 
gehörige des öffentlichen Dienstes 
Fragebogen 
zur Prüfung des Anspruchs auf Kin- 
dergeld von Angehörigen des öffent- 
lichen Dienstes, die bereits Kinder- 
geld beziehen Do 
Do 
Beiliegende Anleitung bitte genau durchlesen! 
Vordruck‘ in Druck- oder Blockschrift vollständig ausfüllen; Zutreffendes ankreuzen: 
Bei Zweifelsfragen setzen Sie sich mit der Stelle in Verbindung, die für die Fest- 
setzung Ihrer laufenden Bezüge zuständig Ist. 
& 
Eingangsstempel der Dienststelle 
© Antrapeteller/Kindereeid“ gr: 
Geboren 8Min 
Staatsangehörigkeit: .................... 
& 
(Name, Vorname — ggf. Ge* 
nd Name aus früherer Ehe) 
(Straße/Platz, Hausnummer) 
(Postleitzahl, Wohnort) 
Amts-/Dienstbezeichnung: ........ 
Für die Festsetzung der laufenden Bezüge zuständige Stelle: ............... 
ledig [7]: 
Oo 
6 
Do 
Do 
Familienstand: 
verheiratet 
geschieden 
dauernd getrennt lebend 
verwitwet 
seit: ........ 
Empfänger-/ Kenn-/Personal-Nr.: 
=“ 
© Ehegatte des Ant: ——“ “ra /Kirestre’dbeziehers: 
even UN EEE ANT REe EEE Er Henn ben eisen WED a Nat ers r 
(Vorname — ggf. Gebu:‘.. ıme und Name aus früherer Ehe) 
wohnhaft: ........ 
beschäftigt bei: ................. 
LgNr. 4211 
Bundesdruckerei Bonn 822596 11.78 
*) Anm. SenInn: Fachvordruck Inn II 100