Dienstblatt des Senats von Berlin TeilI Nr.8 10. April 1979 
Anlage zum jemeinsamen RdSchrb d. BM.IFG u. d. BMI vom 8. 1. 1979 
Antrag 
auf Zahlung von Kindergeld an An- 
gehörige des öffentlichen Dienstes 
Co 
Fragebogen 
zur Prüfung des Anspruchs auf Kin- 
dergeld von Angehörigen des öffent- 
lichen Dienstes, die bereits Kinder- 
geld beziehen Ce 
Beiliegende Anleitung bitte genau durchlesen! 
Vordruck in Druck- oder Blockschrift vollständig ausfüllen; Zutreffendes ankreuzen: 
Bei Zweifelsfragen setzen Sie sich mit der Stelle in Verbindung, die für die Fest- 
setzung Ihrer laufenden Bezüge zuständig ist. 
Eingangsstempel der Dienststelle 
@ Antra/steller/Kindergeldhezieher: 
Geboren aM? esse 
Staatsangehörigk@it: ............0.0 
(Name, Vorname — ggf. Geburtsname und Name aus früherer Ehe) 
(Straße/Platz, Hausnummer) 
(Postleitzahl, Wohnort) 
Amts-/Dienstbezeichnung: ................ 
Für die Festsetzung der laufenden Bezüge zuständige Stelle: .................. 
Familienstand: 
ledig. [7]; 
verheiratet 
0 
geschieden 
a 
verwitwet 
Do 
dauernd getrennt lebend 
OD 
SO ietennrir 
Empfänger-/ Kenn-/ Personal-Nr.: 3 
® Ehegatte des Antrarstellers/Kindergeldbeziehers: 
(Vorname — :af. ©.‘ - Un. 
Na: 
aus früherer Ehe) 
EM 
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beschäftigt bei: ......... : He 
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9 3 Mat 7095.9876543210