Steuer- und Zollblatt für Berlin / 11. Jahrgang. Nr. 89. : 20. Dezember 1961 2 
Muster 
Antrag auf Erstattung der deutschen Kapitalertragsteuer 
nach dem deutsch-niederländischen Doppelbesteuerungsabkommen 
(Artikel 13 des Abkommens) 
1. Name und Anschrift des Erstattungsberechtigten: 
4 Ich beantrage, die für.die Erträge des nachstehend bezeichneten Kapitalvermögens abgeführte Kapitalertragsteuer 
in der. in Spalte 1 angegebenen Höhe zu erstatten: 
Anzahl Art des Kapital- Name und Sitz Bruttobetrag n n Zu erstattende 
der vermögens oder Geschäfts- | der Erträge Zeitpunkt Abgeführte Kapital- 
Aktien, (Aktien, Kuxe, leitung der Datum Dividende (einschl. „des Zu- Kapital- ertragsteuer 
Nenn- Anteilscheine, Gesellschaft des | Zinssatz der Kapital- fließens der ertragsteuer 
wert Wandelanleihen, bzw. Name Erwerbs ertragsteuer) Kapital- 
der Gewinn und Wohnsitz erträge 
Titel obligationen) des Schuldners Y x I 
| . LE 
Summe der Kapital- 
ertragsteuerbeträge, 
deren Erstattung 
Summe der Bruttoerträge! ....... beantragt wird: 
Ich erkläre, daß die in Nr. 2 bezeichneten Erträge nicht im Rahmen einer im Gebiet der Bundesrepublik Deutsch- 
{and oder. im Land Berlin befindlichen Betriebstätte im Sinne des‘ deutsch-niederländischen Doppelbesteuerungs- 
abkommens .zugeflossen‘ sind 
Ich erkläre, daß der in Nr. 1 bezeichneten erstattungsberechtigten Kapitalgesellschaft im Zeitpunkt des Zufließens 
der in Nr.2 angegebenen Dividenden weniger als 25 v.H. der stimmberechtigten Anteile der diese Dividenden 
ausschüttenden deutschen Gesellschaft gehört haben. 
Zustreichen , falls es sich bei: dem Erstattungsberechtigten nicht um eine Kapitalgesellschaft handelt, 
. Ich erkläre, daß das in Nr.2 angegebene Kapitalvermögen im Zeitpunkt des Zufließens der Kapitalerträge der in 
Nr. 1 angegebenen Person gehörte und die Kapitalerträge in diesem Zeitpunkt dieser Person zugestanden haben. 
5. Ich versichere, daß ich alle Angaben in diesem Antrag nach bestem Wissen und Gewissen in jeder Beziehung richtig 
und vollständig. gemacht habe. 
7. Ich bitte, die zu erstattende Kapitalertragsteuer zu überweisen an EN 
- Bank-, Postscheckkonto 
’ Datum Unterschrift des Antragstellers 
Bestätigung des niederländischen Steuerinspektors, in dessen Amtsbezirk der Erstattungsberechtigte seinen 
Wohnsitz. hat. | 
Es wird bestätigt, daß der Erstattungsberechtigte (Nr. 1) an den in Nr. 2 Spalte g angegebenen Daten seinen Wohn- 
sitz im Sinne des deutsch-niederländischen Doppelbesteuerungsabkommens in den’ Niederlanden gehabt hat. 
Der Antragsteller macht nach obenstehender Berechnung einen Erstattungsanspruch von . DM 
geltend. 
Datur ı Stempe: Unterschrift 
431 
5 DM DI 
a 
Ort Cr A