wd Steuer- und Zollblatt für Berlin 11. Jahrgang Nr. 33 18. Mai 1961 
Muster 
Antrag auf Erstattung der deutschen Kapitalertragsteuer 
nach dem deutsch-norwegischen Doppelbesteuerungsabkommen 
(Artikel 12 und 13 des Abkommens) 
1. Name und Angchrift des Erstattungsberechtigten: 
- Ich beantrage, die für die Erträge des nachstehend bezeichneten Kapitalvermögens 
abgeführte Kapitalertragsteuer in der in Spalte i angegebenen Höhe zu erstatten: 
Art des 
Kapital Sue und Brutto- 
(Anzahl| vermögens| Gegehäfts- betrag der Zeitpunkt 
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Aktien, Kuxe, Gegell- des |Dividende, (einschl. zugließens| E- Ie Ka 50 
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Summe der 
Kapitalertrag- 
steuerbeträge, 
deren Erstattung 
Summe der Bruttoerträge: .. beantragt wird: ......... 
3 Ich erkläre, daß die in Nr. 2 bezeichneten Erträge nicht im Rahmen einer im 
Gebiet der Bundesrepublik Deutschland oder im Land Berlin befindlichen Betrieb- 
Stätte im Sinne des deutsch-norwegischen Doppelbesteuerungsabkommens zuge- 
Nossen Sind 
Ich erkläre, daß der in Nr. 1 bezeichneten erstattungsberechtigten Aktiengesell- 
Schaft oder nach norwegischem Recht einer Aktiengesellschaft gleichgestellten 
Gegellschaft im Zeitpunkt des Zufließens der in Nr. 2 angegebenen Dividenden 
weniger als 25 vom Hundert der stimmberechtigten Anteile der diese Dividenden 
ausschüttenden deutschen Gegellschaft gehört haben. 
Zu Streichen, falls es gich bei dem Erstattungsberechtigten nicht um eine Aktien- 
gegellschaft oder eine nach norwegischem Recht einer Aktiengegellschaft gleichgestellten 
Gegellschaft handelt. 
5 Ich erkläre, daß das in Nr. 2 angegebene Kapitalvermögen im Zeitpunkt des Zu- 
fließens der Kapitalerträge der in Nr. 1 angegebenen Person gehörte und die 
Kapitalerträge in diesem Zeitpunkt dieser Person zugestanden haben. 
6. Ich vergichere, daß ich alle Angaben in diesem Antrag nach bestem Wissen und 
Gewisgen in jeder Beziehung richtig und vollständig gemacht habe. 
7. Ich bitte, die zu erstattende Kapitalertragsteuer zu ÜDerWeiSen AN Meaaaaiiimemmemeieeememeemmmmeen 
Bank-, Postscheckkonto 
GEGESSEN RLESEGIETN EIE NEEL 
Bestätigung des Reichssteueramts (Riksskattestyret) 
Es wird bestätigt, daß der Erstattungsberechtigte (Nr. 1) an den in Nr. 2 Spalte g 
angegebenen Daten im Sinne des deutsch-norwegischen Doppelbesteuerungsabkommens 
in Norwegen ansässig war 
Der Antragsteller macht nach umstehender Berechnung einen Erstattungsanspruch von 
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